الشهرة*

الإسم*

رقم الهاتف *

البريد الإلكتروني *

روابط مواقع التواصل الاجتماعي (اختياري)

شعار المؤسسة (اختياري)

أرغب في تلقي صور المساعدات التي تمّ التبرع بها

لا أُمانع أن يُذكر إسمي في قائمة المتبرعين

لا أرغب أن يُذكر إسمي

ملاحظات (اختياري)

المبلغ المُتبرع ( دولار أمريكي )